申请抗癌明星

抗癌明星评选表

基本资料
会员证编号	*
姓名：	*
性别：
年龄：
籍贯：
职业：
联系电话：
所患疾病：	*
发病日期：	*
确认日期：	*
确认依据：
诊断医疗机构
详细诊断内容：
⑴肿瘤部位及大小、类型、分化（分级）、分期
⑵淋巴结转移情况
⑶有无远处转移
主要治疗方案
根治性
手术
非根治性
放疗及其它物理疗法
化疗
中药
生物治疗
内分泌治疗
其它手段

备注：1.附病理诊断和手术记录复印件各一份　　　2.有突出抗癌事例者，另附材料一份　　　3.有照片的明星可邮寄或e-mail